האם ידעת איזה עניין מחקרי עצום ההומאופתיה מעוררת..?

מצד אחד, ההומאופתיה ממשיכה לאתגר את המדע החוקר את מנגנון הפעולה שלה, ואינה זוכה אפילו ל-0.01% מתקציב המחקר של תרופות מוגנות בפטנט. כן, ממש כך.

ומצד שני, המציאות בשטח: מאות מליוני מטופלים מצביעים ברגליים ופונים לשיטה, והניסויים לגביה נערכים בקצב מהיר מאי פעם. 

 רגע של תכל'ס: כמה מטופלים פונים להומאופתיה?  

למעלה מ-200 מיליון איש ברחבי העולם נעזרים בהומאופתיה על בסיס קבוע (1), (2) – כמאה מיליון מתושבי האיחוד האירופאי נעזרים בהומאופתיה באופן שוטף; 10% מתושבי בריטניה, כלומר כששה מיליון איש (3); ולפי המכון הלאומי לבריאות (משרד הבריאות האמריקאי), למעלה מששה מיליון אמריקאים משתמשים בהומאופתיה לשם שמירה על בריאותם ובמצבים רפואיים ספציפיים, מתוכם מדובר בכמיליון ילדים המקבלים טיפול זה (4), (5). הודו היא המובילה העולמית בכל הקשור למספר המוחלט של הפונים להומאופתיה – 100 מליון איש בהודו נסמכים אך ורק על הומאופתיה (1). יש במדינה למעלה ממאתיים אלף רופאים הומאופתים ומדי שנה מתווספים למעלה מעשרת אלפים לרישום זה (6).

הומאופתיה מהווה חלק ממערכת הבריאות הלאומית במדינות כגון בריטניה, שווייץ, ברזיל, צ'ילה, הודו, מקסיקו ופקיסטן.

מקורות:
  1. Prasad R. Homoeopathy booming in India. Lancet,2007; 370:1679-80 HRI e-
  2. Homeopathic medicinal products. Commission report to the European Parliament and the Council on the application of Directives 92/73 and 92/74 newsletter
  3. Professor Woods of the MHRA, response to Q211, House of Commons Science and Technology Committee hearing of evidence in preparation of Evidence Check 2: Homeopathy report (London: The Stationery Office Limited, 2010)
  4. Black LI, et al. Use of Complementary Health Approaches Among Children Aged 4–17 Years in the United States: National Health Interview Survey, 2007–2012. National Health Statistics Reports, 2015; 78:February
  5. Clarke TC, et al. Trends in the Use of Complementary Health Approaches Among Adults: United States, 2002–2012. National Health Statistics Reports,2015; 79: February
  6. Legal Status of Traditional Medicine and Complementary/Alternative Medicine: A Worldwide Review, World Health Organization, 2001

 

 

תמונת מצב מחקרית 

עד שנת 2014 נערכו 189 ניסויים אקראיים מבוקרים שבחנו 100 מצבים רפואיים שונים. הכוונה היא לניסויים אשר פורסמו בכתבי עת מבוקרי-עמיתים (1). מתוכם 104 ניסויים עושים שימוש בפלצבו ועל כן נסקרו בהרחבה.

  • 41% הראו תוצאות חיוביות, קרי שההומאופתיה יעילה (43 ניסויים);
  • 5% הראו תוצאות שליליות (5 ניסויים);
  • 54% לא היו חד-משמעיים (56 ניסויים).

מטא-אנליזות של ניסויים בהומאופתיה

הומאופתיה מטפלת באדם – ולא בשם של בעייתו. לכן, מראש כבר אפשר להניח שכל בדיקת השערה כגון "יעילות תרופה הומאופתית א' לבעייה ב'" תפיק תוצאות אקראיות שאינן מובהקות סטטיסטית, כלומר תוצאות שיתמכו בטענה שהומאופתיה יעילה כמו פלצבו. לכל בעייה קלינית יתכנו הרבה פתרונות הומאופתיים.

על כן, חשוב לזכור שההומאופתיה לא משתקפת טוב בחלק מהמחקרים, כי המחקרים לא שואלים 'נכון', כלומר לפי ההגיון המתייחס לאדם כמכלול, ולא כאל 'מקרה של בעיית כבד'.

עדיין, בשנים האחרונות נערכה סדרה של מטא-אנליזות (סקירות מורחבות שמסכמות מחקרים רבים). מתוך שש מטא-אנליזות, חמש מטא אנליזות היו חיוביות והדגימו כי להומאופתיה ישנו אפקט מובהק מעבר לפלצבו. כמקובל בשיח האקדמי, מציעים המחברים מחקר נוסף (2), (3), (4), (5), (7).

כפי שמציין ד"ר מנחם אוברבאום, העומד בראש המרכז המשולב לרפואה משלימה ב"שערי צדק": מתוך כל המטא-אנליזות הללו, רק אחת (!) הדגימה שהומאופתיה אינה יעילה יותר מפלצבו. ניתן לקרוא על כך עוד בלינק הבא (אנגלית) מתוך מכון המחקר ההומאופתי הממוקם באנגליה.

יש להדגיש כי המטא-אנליזה הזאת בעייתית ביותר, שכן בפועל התבססה על פחות מעשירית ממספר המחקרים עליהם הצהירה. כמו כן, לא ציינו המחברים על איזה מחקרים התבססו, ומדוע.

המאמר הבא עורר עניין רב בשנים האחרונות, מאז החל הפמפום התקשורתי ב-2005 סביב כותרת הסטרית מכתב העת הרפואי "הלנצט". מתברר שהלנצט לא ערך "מחקר בהומאופתיה" – אלא סקר כמות קטנה ביותר של מחקרים (8, ולא 110 כפי שהצהיר בכל הזדמנות) שלא צוטטו ושלפיכך אינם ידועים. איכות המחקרים אינה ידועה ולא פורסם על מה התבסס הסקר. ואגב, כפי שאני מציינת בבלוג ההומאופתי שלי, שמונה שנים לפני הסקר הסטטיסטי הזה, היה זה בדיוק אותו הלנצט שקבע (ובצורה מושלמת, גם לדברי מתנגדי ההומאופתיה..) שהומאופתיה יעילה פי 2.45 מפלצבו.

בנוסף, מחקר על הסקר הסטטיסטי של הלנצט פורסם בכתב-העת לאפידמיולוגיה קלינית, והוא מראה בצורה מספרית חד-משמעית שהאופן שבו נבחרים המחקרים לסקר הסטטיסטי משפיע ביותר על תוצאות הסקר. במילים פשוטות: כדי להגיע למסקנה על מלפפונים, כדאי לאסוף מספיק מחקרים על מלפפונים ולא רק על סלטי ירקות עלומים באשר-הם..(תמצית המחקר כפי שהופיעה ב-PubMed)

מסקנות מקוריות של שש מטא האנליזות

המטא-אנליזה האחרונה שומטת על הקרקע מהמטא אנליזה השלילית. הסקירה הזאת (Mathie et al., 2014) מצאה כי הטיפולים ההומאופתיים הניתנים בהתאמה אישית, הם בעלי אפקט מועיל פי 1.5 עד שתיים מפלצבו (7). תוצאה זאת ממחישה את חלקיותו של המאמר של Shang et al. מ-2005, אשר כאמור, מתייחס רק לחלק קטן מהמחקרים.

מקורות
  1. Faculty of Homeopathy | Link
  2. Kleijnen, J., Knipschild, P. & ter Riet, G. Clinical trials of homeopathy. BMJ, 1991;302:960 | PubMed
  3. Linde, K. et al.Are the clinical effects of homeopathy placebo effects? A meta-analysis of placebo-controlled trials. Lancet, 1997; 350:834–843 | PubMed
  4. Linde, K. et al.Impact of study quality on outcome in placebo-controlled trials of homeopathy.  Clin. Epidemiol., 1999; 52:631–636 | PubMed
  5. Cucherat, M., Haugh, M. C., Gooch, M. & Boissel, J. P. Evidence of clinical efficacy of homeopathy. A meta-analysis of clinical trials. HMRAG. Homeopathic Medicines Research Advisory Group.  J. Clin. Pharmacol., 2000; 56:27–33 | PubMed
  6. Shang A, Huwiler-Muntener K, Nartey L, et al. Are the clinical effects of homeopathy placebo effects? Comparative study of placebo-controlled trials of homeopathy and allopathy. Lancet, 2005; 366: 726–732 | PubMed
  7. Mathie RT et al. Randomised placebo-controlled trials of individualised homeopathic treatment: systematic review and meta-analysis. Systematic Reviews, 2014; 3: 142
 | Full text

 

סקירה של האגודה ההומאופתית הבריטית, המסכמת את המחקר שתוצאותיו חיוביות.

מחקר לפי מצבים רפואיים

המחקרים שלהלן הם דוגמאות למחקרים איכותיים הממחישים את יעילות ההומאופתיה:

שלשול: טיפול המותאם אישית לילדים משלשלים. מטא-אנליזה של שלושה מחקרים אקראיים מבוקרים (Jacobs et al. 2003) הראתה כי הטיפול קיצר את משך הבעיה (p=0.008). (1)

דלקת האוזן התיכונה: תוצאות משמעותיות נמצאו בשני מחקרים בהם ניתן טיפול המותאם אישית לילדים אשר סבלו מדלקות כאלה. (2) (3)

נזלת אלרגית: טיפולים הומאופתיים נמצאו יעילים בטיפול בקדחת השחת (4), (5).

סחרחורות: נמצא כי תכשיר הומאופתי מורכב מסייע במצב זה. (6)

מחקרים אלה מדגישים כי יש להמשיך לחקור ואף להרחיב את השימוש הקליני בהומאופתיה.

מקורות:
  1. Jacobs, J., Jonas, W. B., Jiménez-Pérez, M. & Crothers, D. Homeopathy for childhood diarrhea: combined results and metaanalysis from three randomized, controlled clinical trials.Pediatr. Infect. Dis. J., 2003; 22:229–234 | PubMed
  2. Jacobs J, Springer DA, Crothers D. Homeopathic treatment of acute otitis media in children: a preliminary randomized placebo-controlled trial. Pediatr Infect Dis J., 2001; 20(2): 177-83 | PubMed
  3. Sinha, M. N. et al. Randomized controlled pilot study to compare Homeopathy and Conventional therapy in Acute Otitis Media. Homeopat. J. Fac. Homeopat., 2012;101:5–12 | PubMed
  4. Wiesenauer and Lüdtke. A meta analysis of the homeopathic treatment of pollinosis with Galphimia glauca. Forsch. Komplementärmed., 1996; 3: 230-234 | Link
  5. Reilly, D. T., Taylor, M. A., et al. “Is homoeopathy a placebo response? Controlled trial of homoeopathic potency, with pollen in hayfever as model.” Lancet, 1986;2(8512):881-886 | PubMed
  6. Schneider et al. Treatment of vertigo with a homeopathic complex remedy compared with usual treatments – a meta-analysis of clinical trials, Arzneim.-Forschung, 2005;55(1):23-29 | PubMed

השוואת יעילות בין הומאופתיה ורפואה קונבנציונלית

טיפול הומאופתי מותאם אישית

דכאון

מחקר אקראי מבוקר העריך את יעילות הטיפול ההומאופתי המותאם אישית לעומת זאת של פלואוקסטין (Fluoxetine) הידועה גם בשם "פרוזאק" במצבים של דכאון בינוני עד קשה בקרב נשים הנמצאות בגיל המעבר (1). שני הטיפולים נמצאו בטוחים לשימוש ובעלי השפעה משמעותית בהשוואה לפלצבו. נמצא כי בהשוואה לפרוזאק, הומאופתיה חוללה שיפור קליני משמעותי יותר בסימפטומים המשויכים לדכאון וכי בנוסף גם שיפר הטיפול ההומאופתי את התופעות של גיל המעבר, דבר שהפרוזאק לא הצליח לחולל.

דלקות אוזניים בילדים

מחקר אקראי מבוקר שנערך בהודו מצא כי טיפול הומאופתי המותאם אישית יעיל במידה זהה לטיפול הקונבנציונלי (כלומר משככי כאבים, תרופות להורדת חום, תרופות נוגדות דלקת וכן אנטיביוטיקה) (2).

דלקות בדרכי הנשימה העליונות

מחקר בינלאומי מצא כי טיפול הומאופתי בקהילה היה שווה באיכותו לטיפול קונבנציונלי כאשר מדובר בדלקות של דרכי הנשימה העליונות ואוזניים (3). המחקר בחן 1577 מטופלים אשר קיבלו את אחד משני סוגי הטיפול במסגרת של 57 קליניות בשמונה מדינות (אוסטריה, גרמניה, הולנד, רוסיה, ספרד, אוקראינה, בריטניה וארה"ב).

  • טיפול הומאופתי ללא התאמה אישית

סחרחורת

ארבעה מחקרים (שני מחקרים אקראיים מבוקרים ושני מחקרים תצפיתיים) בדקו את יעילות תכשיר המדף הקרוי Vertigoheel. מטא-אנליזה של ארבעתם מצאה כי התכשיר אינו נחות בהשוואה לתרופות בטאהיסטין ודימנהידרינט מבחינת תדירות התקפי הסחרחורת, המשך והעוצמה (4).

שילוב של מצבים רפואיים

מצבים כרוניים

מחקר שהתקיים בגרמניה מצא כי בקרב 493 מטופלים שפנו לרופא בשל מצבים כרוניים, הניבה ההומאופתיה תוצאות קליניות טובות יותר בהשוואה לטיפול הקונבנציונלי – וזאת בעלויות דומות. (5).

השוואת הניסויים בהומאופתיה וברפואה קונבנציונלית 

איכות המחקרים

עד כה, בדק מאמר אחד בלבד את איכות הניסויים ההומאופתיים לעומת אלה שברפואה הקונבנציונלית. ככלל, נמצא כי איכות המחקרים ההומאופתיים היא גבוהה יותר מזאת של הקונבנציונליים המקבילים (6).

לפי המטא-אנליזה שביצע [Shang, 2005], שבה נסקרו לכאורה 110 מחקרים בשני התחומים, 8% מבין המחקרים ברפואה קונבנציונלית הם בעלי איכות גבוהה, בעוד שבהומאופתיה מדובר ב-19% (יותר מפי שתיים).

המשמעות היא שהעלאת התקן למחקר מהווה צורך ברור בשני התחומים. כמו כן יש לזכור כי קיימים מחקרים בהומאופתיה שאיכותם אינה גבוהה, אשר נערכו ברובם לפני כמה עשורים ושאינם עומדים בתקנים בני-זמננו. יש להדגיש כי ברור שלא כל המחקרים בהומאופתיה הם בעלי איכות נמוכה. המחקרים האיכותיים מוצאים כי ההומאופתיה היא שיטה יעילה.

מאזן של ראיות

אחוז התוצאות החיוביות, השליליות ושאינן חד-משמעיות הנו דומה בשני התחומים (7), (8).

הטענה כי 'אין עדות לכך שההומאופתיה יעילה' היא כנראה הטענה הכי מצוטטת ובלתי מדויקת בעליל ביחס להומאופתיה. המחקר בהומאופתיה הוא שדה חדש יחסית, ועל כן יש לומר כי אין מספר גדול של מחקרים, ברם ישנן ראיות מסוימות לכך שהיא יעילה. זוהי טענה שונה בתכלית מזאת הגורסת העדר יעילות.

כאמור לעיל, נכון לשלהי 2014, נערכו 189 מחקרים אקראיים מבוקרים בתחום אשר התעמקו ב- 100 מצבים רפואיים שונים. המאמרים פורסמו בכתבי עת שעמדו למבחן עמיתים. (1) מבין אלה, 104 מאמרים היו מבוקרים בעזרת פלצבו:

41% הראו תוצאות חיוביות, קרי שההומאופתיה יעילה (43 ניסויים);

5% הראו תוצאות שליליות (5 ניסויים)

54% לא היו חד-משמעיים (56 ניסויים)

יעילות הטיפולים (נכון לשלהי 2014)

מתוך 189 ניסויים (לקוח מאתר קרן המחקר בהומאופתיה (HRI))

מתוך 1,016 ניסויים (לקוח מאתר קרן המחקר בהומאופתיה (HRI))

 

 

 

 

 

 

 

 

ניתוח 1,016 סקירות שיטתיות של מחקרים אקראיים ומבוקרים ברפואה הקונבנציונלית העלה ממצאים דומים:

  • 44% מהמחקרים היו חיוביים – קרי, הטיפולים נטו להיות מועילים;
  • 7% מהטיפולים היו שליליים – הטיפול נטו להיות מזיקים;
  • 49% מהמחקרים לא היו חד-משמעיים – הראיות לא תמכו בתועלת או בנזק.

ישנו הבדל משמעותי בכמות ובאיכות המחקר בשני התחומים. כאמור, נכון ל-2014 פורסמו 189 ניסויים אקראיים מבוקרים ופרטניים אשר עברו ביקורת עמיתים בנושא ההומאופתיה (7). מנגד, ישנן 1,016 סקירות שיטתיות בנושא רפואה קונבנציונלית, אשר מנתחות מגוון ניסויים שונים (8). כאן המקום להדגיש את החשיבות שבעריכת מחקרים נוספים בהומאופתיה, בפרט חזרה בקנה מידה רחב על מחקרים בעלי תוצאה חיובית. אך יותר מכל, נושא זה מדגיש את העובדה שהמחקר ההומאופתי הוא שדה חדש יחסית ואינו נהנה ממימון.

ההבדל בכמות המחקרים אינו מפתיע בהתחשב בתקציב הזעום המופנה למחקר ברפואה משלימה (ובתוך כך, גם להומאופתיה). נתון עדכני מלמד כי במערב מדובר ב-0.0085%, כלומר בפחות ממאית האחוז (!) של התקציב העומד למחקר הרפואי הכולל, כפי שמצא מחקר שנערך בבריטניה. במילים אחרות, המחקר בהומאופתיה אינו מצוי בראש סדר העדיפויות של הגופים הממשלתיים הרלוונטיים.

שנית, פטנטים: ברפואה הקונבנציונלית הנוהג הוא שחברות התרופות הן המכסות את העלויות הגבוהות הכרוכות במחקרים קליניים. ברגע שתרופה תלויית-פטנט משוחררת לשוק, מוחזרות עלויות המחקר וכמובן שמעבר – רווחים משמעותיים נקצרים עד לתפוגת הפטנט. למרבה הצער, אין זה המצב בהומאופתיה, שכן הטיפולים הניתנים מופקים מחומרים טבעיים ופשוטים, שעליהם לא ניתן להוציא פטנט. על כן, אין לחברות הללו אינטרס בהשקעה בטיפול שלשאר המתחרות שלהן ישנה נגישות זהה אליו. בהעדר התמריצים הכספיים הללו, כמעט שאין בנמצא חברות המוכנות להשקיע במחקר הומאופתי, והמחקר מתקיים הודות לתרומות של יחידים או חברות אשר הרווח הכספי אינו המניע העיקרי שלהן. הקרן למחקר הומאופתי, HRI, מרכזת נתח גדול מפעילויות אלה.

מקורות
  1. Macías-Cortés ED et al. Individualized homeopathic treatment and fluoxetine for moderate to severe depression in peri- and postmenopausal women (HOMDEP-MENOP study): a randomized, double-dummy, double-blind, placebo-controlled trial. PLoS One, 2015 ;10(3):e0118440 | Full text
  2. Sinha, M. N. et al. Randomized controlled pilot study to compare Homeopathy and Conventional therapy in Acute Otitis Media. Homeopat. J. Fac. Homeopat., 2012; 101: 5–12 | PubMed
  3. Haidvogl M. et al. Homeopathic and conventional treatment for acute respiratory and ear complaints: A comparative study on outcome in the primary care setting. BMC Complementary and Alternative Medicine, 2007; 7:7 | Full text
  4. Schneider et al. Treatment of vertigo with a homeopathic complex remedy compared with usual treatments – a meta-analysis of clinical trials. Arzneim.-Forschung, 2005; 55(1): 23-29 | PubMed
  5. Witt C, Keil T, Selim D, et al. Outcome and costs of homeopathic and conventional treatment strategies: a comparative cohort study in patients with chronic disorders. Complement Ther Med, 2005;13: 79-86 | PubMed
  6. Shang A, Huwiler-Muntener K, Nartey L, et al. Are the clinical effects of homoeopathy placebo effects? Comparative study of placebo-controlled trials of homoeopathy and allopathy. Lancet, 2005; 366: 726–32 | PubMed
  7. Faculty of Homeopathy | Link
  8. El Dib RP, Atallah AN, Andriolo RB. Mapping the Cochrane evidence for decision making in health care. J Eval Clin Pract, 2007; 13(4):689-92 | PubMed

הנתונים מבוססים על מאמרים שפירסם המכון למחקר הומאופתי (Homeopathic Research Institute).

הסקירה העולמית אודות ההומאופתיה וסיכום המחקרים בנושא / ד"ר פיטר פישר

סקירה מפורטת בעניין תפוצת ההומאופתיה, שיעור ההפניות אליה – בפרט באירופה – והמחקר בתחום. הסקירה תורגמה על ידיי בתיאום עם הפקולטה הבריטית להומאופתיה. ד"ר פישר (1950-2018) היה חוקר מוביל שעמד בראש הפקולטה ושימש גם כהומאופת של בית המלוכה הבריטי. לקריאה.

שפירסם אז..הסקפטיות עדיין מפריעה לך?

אני מזמינה אותך לבקר במאמר שכתבתי בשנים האחרונות כסיכום תמונת מצב. המאמר לקוח מהבלוג ההומאופתי שלי  ומתייחס לשאלות ה"מדעיות" השגורות: מדריך לסקפטי/ת המתחיל/ה (הומאופתיה, מחקר, תקשורת).

מחקרים על יעילות תרופות הומאופתיות אשר פורסמו בכתבי עת מובילים

* ארבעה מחקרים (N=1,194) הדגימו תוצאות מבטיחות לתרופה הומאופתית הותיקה בשם Oscillococcinum לטיפול בשפעת – אך לא למניעתה. בסוגריים חשוב לציין שזוהי תרופה "נרחבת" ו"כללית" – וכי להומאופתיה יש למעלה מ-100 תרופות שונות שהוכיחו עצמן לאורך מאות השנים האחרונות. (קישור למחקר)

* שלושה מחקרים (N=242) כפולי סמיות הדגימו יעילות גבוהה של טיפול הומאופתי בשלשולים אצל תינוקות, פעוטות וילדים (קישור לתמצית המחקר).

* מחקר באוני' וינה הדגים יעילות גבוהה של תרופה הומאופתית אחת על חולים קשים במחלות ריאה חסימתיות (קישור לתמצית המחקר).

* מחקר על חולים בפיברומיאלגיה הראה שיפור ניכר הן במדדים נקודתיים והן בתחושתם הכללית (קישור לתמצית המחקר).

* הנקודה הישראלית: טיפול הומאופתי נמצא יעיל בצורה מובהקת לבעיות תסמונת קדם וסתית. דר' מיכל יקיר כתבה את הדוקטורט שלה בנושא באוני' העברית. לקריאת התמצית של מחקר החלוץ הקליקו כאן, או קיראו בהרחבה בעמוד התיאורים הקליניים שבאתרי.

 

צברי מחקרים ותיקים יותר

המועצה האירופאית להומאופתיה מסכמת בנייר עמדה נרחב את המחקרים והסקרים בנושא הומאופתיה (2007). מומלץ לקרוא ולהתרשם משורה נרחבת של מחקרים בתחומים שונים: לדוגמא – בעיות קליניות ספציפיות כגון הפרעות קשב וריכוז, בעיות פריון, תסמונת העייפות הכרונית, וכן טיפולים תומכים בסרטן ובאיידס; העלייה הדרמטית בפנייה לטיפולים הומאופתיים; מידת שביעת הרצון הגדולה מהטיפולים; השיעור המזערי, אם בכלל, של תופעות לוואי; העלות הנמוכה והחסכון למטופל ולמערכת הבריאות; מחקרים בשעת מגיפות; ובנוסף – מחקרים על תמיסות מדוללות.

הפקולטה הבריטית להומאופתיה ריכזה מחקרים בין השנים 1994-2009

סיכום שמתעד את התחום המחקרי בנושא ההומאופתיה עד 1991 נמצא בבריטיש מדיקל ג'ורנל: 81 מתוך 107 מחקרים נמצאו כמוכיחים את יעילות ההומאופתיה (מקור, Kleijnen, P. Knipschild, G. ter Riet, "Clinical Trials of Homoeopathy," British Medical Journal, February 9, 1991, 302:316-323 וההתיחסות הלועזית לכך נמצאת באתרו של דיינה אולמן).

מנגנון החיפוש של המועצה הבינ"ל לוטרינריה הומאופתית למחקרים לטובת חיות (ובנושא הזה, המועצה האירופאית להומאופתיה מסכמת תמונת המצב נכון ל-2007 של הוטרינריה ההומאופתית ברחבי היבשת).

Page Reader Press Enter to Read Page Content Out Loud Press Enter to Pause or Restart Reading Page Content Out Loud Press Enter to Stop Reading Page Content Out Loud Screen Reader Support